A BŐRDAGANATOKRÓL

A melanoma többnyire pigmentált, azaz barnás-feketés színárnyalatú, de ritkán olyan formák is jelentkezhetnek, ahol nincs pigment. Ha nem időben fedezzük fel nagyfokú áttétképző sajátosság jellemzi.

A nem-melanoma daganatok igen gyakoriak, idősebb korban szinten minden második embernél előfordulnak. A bazálsejtes rák extrém ritkán ad áttétet, viszont a bőrdaganatok túlnyomó többségét ez alkotja. A laphámrák a bazaliómákhoz viszonyítva jóval ritkábban fordul elő, de idősebb korban meglehetősen gyakori, sokszor rákmegelőző állapotból fejlődik ki, ami leggyakrabban napfény által okozott keratinizációs zavar, a keratózis szoláris. Áttétes formák 4-5%-ban jelentkeznek.

Valamennyi bőrdaganat legfontosabb kóroki tényezője az UV-sugárzás, ami különösen fehér bőrű egyéneknek ártalmas. A napfényben található UVB, de az UVA sugarak is hozzájárulnak a bőrdaganatok kialakulásához. Az utóbbit a szoláriumokban alkalmazzák. Genetikai eltérések, egyéb betegségek, pl. a cukorbaj, az immunrendszer nem megfelelő működése is jelentősen hozzájárulhat a bőrdaganatok kifejlődéséhez.

Feltétlenül hangsúlyozni kell azt, hogy akinek sok anyajegye van, különösen, ha azok szabálytalanok, melanoma szempontjából rizikócsoportba tartoznak, de a bőrtípusnak is fontos szerepe van egyebek mellett.

Bőrdaganatok gyanúja esetén az ellátás folyamata

A bőrgyógyászati onkológiában kiemelt jelentőségű a jó iránydiagnózis. A bőrdaganatok többsége jól látható lokalizációban helyezkedik el. Különösösen gyakoriak a bőrdaganatok az arcon. A korai és helyes diagnózis lehetővé teszi a beteg teljes gyógyulását a sebészeti beavatkozást követően.

Az esetek legnagyobb részében egyszerű megtekintéssel, szabad szemmel, illetve dermatoszkóppal (speciális nagyító eszköz) látható jelek elemzése alapján biztonsággal megállapítható a kórisme.

Rosszindulatúság gyanúja esetén a beteget kezelésbe veszik, ami legtöbbször a tumor sebészi eltávolítását jelenti. A szövettani lelet birtokában állítják fel a terápiás tervet, multidiszciplináris onkológiai team munkája során, ahol részt vesz bőrgyógyász, klinikai onkológus, sebész, fej-nyak sebész, sugárterapeuta, patológus, képalkotó diagnoszta.

Adjuváns kezelés a bőrdaganatok ellátásában

Melanoma esetében, ha a betegnek nincs kimutatható daganata, mert műtéttel daganatmentesítették, de a kiújulás rizikója magas terápiát alkalmaznak, ami lehet célzott- és immunterápia, vagy sugárkezelés.

Célzott terápia melanomában és bazálsejtes karcinómában

Melanomában korábban kemoterápián kívül egyéb kezelési lehetőség nem volt. A molekuláris patológia fejlődése azt eredményezte, hogy sikerült kimutatni a melanoma kialakulásában alapvető fontosságú tumorgenetikai eltérést, a BRAF-mutációt. (A melanomák néhány százalékában C-kit mutáció, kb. 20%-ban NRAS mutáció, szem-melanomában GNAQ és GNA 11 is kimutatható, de egyelőre ezek a mutációk a terápiában csak minimális jelentőséggel bírnak.)

2011 óta törzskönyvezett az első célzott terápiaként alkalmazható gyógyszer, ami Amerika után hamarosan Európában, így Magyarországon is elérhetővé vált. A daganatok mintegy felében mutatható ki, a betegek többségénél terápiás választ eredményez. Ha a gyógyszert ugyanezen a jelátviteli úton ható másik gyógyszerrel, MEK-inhibitorral kombinálják, megnövekszik a terápiás válasz százalékos aránya és a túlélés is.

Kiterjedt, műtéttel és sugárterápiával nem megoldható bazálsejtes karcinóma eseteiben is rendelkezésre áll célzott terápia (Hedgehog-inhibitor).

A célzott terápiában részesülő betegeknél igen gyakoriak a mellékhatások, azonban ezek jól kezelhetőek.

Immunterápia melanomában és bőrdaganatokban

A melanoma és az immunrendszer szerepe évtizedek óta kísérleti- és gyakorlati vizsgálatok középpontjában áll. Az interferon terápiás hatékonysága daganatmentes betegeken bizonyítást nyert, azonban 2011-ig nem volt túlélést meghosszabbító immunterápia áttétes melanomában. Az első gyógyszer az immunellenőrzési ponton hatékonyságot kifejtő anti-CTLA4 az ipilimumab volt. Terápiás válasza alacsony, de arra reagáló betegeknél mintegy 20%-ban három vagy több éves túlélés érhető el. A hatékonyságot előrejelző ún. prediktív laboratóriumi marker nincs. Napjainkra az ipilimumab a terápiában már csak másodvonalban szerepel, kombinált immunterápiában lehet elsővonalban adni, szűk betegcsoportnak, a mellékhatások jelentősek.

Az ipilimumab után az anti-PD1 (programozott sejthalál) elleni immunterápiát fogadták be Amerikában és Európában is. A PD-1 gátlók magasabb terápiás választ, az ipilimumabnál legalább háromszor nagyobb hatékonyságot eredményeznek, autoimmun mellékhatások meglehetősen gyakran jelentkeznek, de ezek kevésbé súlyosak, mint az előző terápiánál voltak.

Az anti-PD1, anti-CTLA4 terápiával kombináltan is alkalmazható, ezáltal a hatékonyság növekszik, de figyelembe kell venni, hogy a mellékhatások is gyakoribbak és súlyosabbak.

Centrumokban, Magyarországon valamennyi terápia elérhető. Az új terápiás modalitások segítségével előrehaladott, áttétes melanomában, különösen akkor, ha az áttétes betegség időben kerül felismerésre, több éves túlélés érhető el.

Az utóbbi években laphámrákban is alkalmazható gyógyszer az anti-PD1 immunterápia, sőt ha az előző kezelés eredménytelen, bazálsejtes karcinómában is.

Az igen ritkán előforduló, de agresszív tumor, a Merkel daganat kezelésében évek óta rendelkezésre áll az anti-PDL1 terápia, az avelumab.

Kemoterápia

Bár az új gyógyszerek birtokában melanomában ritkábban adunk kemoterápiát, a kemoterápiának is szerepe van a betegség kezelésében, vannak esetek, amikor az ún. modern terápiák után néha azok helyett is.

Ez sokszor kórházi bennfekvéssel zajlik. A melanomában alkalmazott kezelések általában kevés mellékhatással járnak, hajhullás a legtöbb terápiánál egyáltalán nem fordul elő.

Speciális diagnosztikai és kezelési módszerek melanomában

A melanoma sebészetében forradalminak nevezhető előrelépést jelentett a három évtizede kidolgozott sentinel (őrszem) nyirokcsomó technika. Az eljárás során az elsődleges daganat eltávolításával egyidőben vagy néhány héttel később feltérképezik a nyirokelvezetést és kis sebészi beavatkozással megkeresik azokat a nyirokcsomókat, ahová a nyirokutak a daganattól elvezetnek. Szövettani feldolgozás során kimutathatóvá válik a mikroszkopikus méretű daganatos érintettség is. Ez fontos a kórjóslat szempontjából, valamin a módszer segítségével leszűkíthetjük azoknak a melanomás betegeknek a körét, akiknél el kell távolítani a nyirokrégió fennmaradó nyirokcsomóit is.

Az áttétek korai felfedezésében a fizikális vizsgálat és egyéb képalkotó vizsgálatok mellett bizonyos, orvos által javasolt esetekben pontos vizsgáló eljárás a PET/CT vizsgálat, amire szükség esetén osztályunk orvosai beteget küldenek.

Agyi áttét esetében, idegsebészeti-sugárterápiás konzílium dönt az ún. stereotaxiás sugársebészet kivitelezhetőségéről. A beavatkozás során az áttétet célzottan, gamma-sugárral elroncsolják a koponya megnyitása nélkül, a környező agyszövet kímélete mellett. A beavatkozást az Országos Idegtudományi Intézet és az Onkológiai Intézet Sugárterápiája közösen végzi.

Új lehetőség szervi áttétek kezelésére a CyberKnife speciális sugárterápia, ami bizonyos esetekben helyettesítheti a műtéti beavatkozást.

Májáttétek kezelésében, a máj szelektív kemoterápiás kezelésére van lehetőség a szervet ellátó artérián keresztül. A módszer lehetővé teszi, hogy az érintett szervben érjen el nagyobb koncentrációt az alkalmazott cytotoxikus szer, ezáltal kisebb dózisok elegendőek, a mellékhatások csökkennek. Egy-egy áttét esetében a daganatot ellátó ér elzárására is lehetőség van. Hasonló módon kezelhetjük a végtagokon jelentkező daganatokat.

Ha a bőrön több metasztatikus tumor vagy sebészileg nem eltávolítható daganat jelentkezik, az utóbbi években új lehetőség az elektrokemoterápia.

Elektrokemoterápia során rövid, magas feszültségű áramimpulzusok segítségével a sejtmembrán átmenetileg átjárhatóvá válik. Ilyen módon számos molekulát lehet közvetlenül a sejtbe juttatni, például daganatos sejtekbe kemoterápiás gyógyszereket (elektrokemoterápia). Számos kemoterápiás készítmény lipofil tulajdonságú és átjut a sejtmembránon keresztül, azonban az elektroporáció jelentősen növeli a tumoros sejten belüli gyógyszerkoncentrációt, így nő a citotoxicitás. Ilyen anyagok a bleomycin, cis- illetve carboplatin. Ezeknél a gyógyszereknél in vitro és klinikai vizsgálatok során is dokumentálták a fokozott citotoxicitást. Számos klinikai vizsgálat során igazolták hatásosságát cutan tumorok, illetve belszervi tumorok cutan áttéteinek kezelése során.

Pszichológiai ellátás

A szorongás gyakori kísérője az onkológiai kezeléseknek, de és a kórházba kerülésnek (hospitalizáció) szintén jól ismert velejárója. A depresszió diagnózisához szakember szükséges. A lehangoltság mellett, alvási zavarok, a testsúly változásai, fáradékonyság, kedvetlenség is kísérhetik a betegséget. A pszichológiai problémák nem egyik napról a másikra alakulnak ki, ezért különösen fontos lehet a hozzátartozókkal való kapcsolattartás is.

A különböző orvosi kezelések eltérő pszichológiai támogatást indikálhatnak. Minden ellátás egyénre szabottan megvalósuló módon járul hozzá a lelki problémák kezeléséhez, valamint ez által a beteg bio-pszicho-szociális egyensúlyához egyaránt.

A bőrgyógyászati onkológiai osztályokon pszichológus szakértő segítsége a beteg rendelkezésére áll.

Megelőzés

-          Kerüljük a túlzott UV-sugárzást, ne tartózkodjunk hosszasabban árnyék nélküli napsugaras helyszíneken különösen a déli órákban. Védekezzünk ruházattal, fejfedővel, 30-50 gyógyszertárban kapható fényvédő krémekkel, amiknek felvitele kétóránként javasolt.

-          Rizikócsoportba tartozók fehér bőrűek, különösen, akiknek sok az anyajegyük, figyeljenek bőrelváltozásaikra, évente akkor is keressék fel a bőrgyógyászatot, ha nincsenek panaszaik.

-          Régebbi anyajegy változása, új keletű bőrdaganat megjelenése esetén forduljunk orvoshoz.

-          Korai felismerés egyenlő teljes gyógyulással.